新冠病毒肺炎疫情时期心律失常患者的管理-

新冠病毒肺炎疫情时期心律失常患者的管理

作者:武汉大学人民医院心内科 吴钢  摘要:新冠病毒肺炎疫情期间,由于疾病的要素、心思要素、社会要素,导致心律异常发作率显着添加,活跃防备,有用诊治心律异常是削减新冠病毒肺炎并发症、下降逝世率的重要环节。  从2019年12月开端,新冠病毒肺炎正在我国许多区域爆发性盛行,这是一种传达速度快、扩布规模广、致死率高的急性传染病。迄今现已感染7万多人,形成数千人逝世。患者常以发热、乏力、干咳为首要体现,少量患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状;重症患者多在发病一周后呈现呼吸困难和(或)低氧血症,严峻者快速发展为急性呼吸困顿综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功用障碍及多器官功用衰竭。从现在对感染人群的调查来看,新冠病毒肺炎的临床体现不只限于呼吸体系,而是或许导致多个体系的危害。比方,导致消化体系的症状,患者呈现厌恶、吐逆、腹泻、上腹痛等。新冠病毒相同对心脏也能形成不同程度的危害,前期的陈述也提示有些患者可发展为心肌炎,并发各种心律异常。榜首例因新冠病毒肺炎逝世的患者,便是死于呼吸困顿、心力衰竭和心脏骤停。因而,加强对心律异常的办理非常重要。  新冠病毒肺炎和心律异常的联络  新冠病毒肺炎导致心律异常发作或加剧  据美国心脏病学会(ACC)发布了一份临床布告,新冠病毒肺炎患者有19.6% 呈现了急性呼吸困顿综合征、16.7%患有心律异常、8.7%呈现休克、7.2%的患者呈现急性心脏危害(图)。心律异常的发作率挨近呼吸困顿综合征的份额,这是很高的。究其原因,尽管现在还没有清晰的病理学依据(解剖例数太少,仅2例)证明该病毒可导致心肌危害,可是临床上现已有许多的数据显现,许多患者的心肌遭到侵袭,如超敏肌钙蛋白升高。病毒导致的心肌危害和传导体系危害是心律异常发作的重要原因。当然,呼吸体系危害,患者处于缺氧状况、发热、酸碱失衡等也是导致心律异常发作或加剧的重要原因。  图 ACC发布的关于新冠肺炎的临床布告  兼并心律异常的患者导致新冠病毒肺炎加剧  从开端的临床调查就发现,兼并有严峻疾病的患者逝世率高,这些疾病包含缓慢阻塞性肺疾病、肺部肿瘤、心肌病、陈旧性心肌梗死、严峻心律异常、血液体系疾病、严峻虚弱等。轻症患者往往血压升高、心率加速;重症患者则血压下降。假如兼并有严峻心律异常,如室速、快室率房颤,很简单诱发心力衰竭,患者血氧饱和度在短期内快速下降,添加抢救的难度。  未感染者心律异常发作添加或加剧  咱们发现,在新冠病毒肺炎盛行期间,非肺炎患者心律异常的发作率大幅度添加,原有心律异常患者有病况加剧的趋势。首要原因有以下几种。  1、心思要素。  这是首要原因。对疫情过度惊骇,怕感染,觉得现有防护办法无法确保安全,感到无助、惊惧。对家人和朋友的状况过度忧虑;每天被各种负面新闻和传言所困扰,莫衷一是,极度焦虑。  2、心律异常得不到有用办理。  疫情时期,交通阻滞,医院门诊简直中止运作,患者求医困难;各医院挤满了发热患者,或许由于惧怕感染肺炎而不敢去医院治病;有些药物难以购买。这些导致心律异常患者的随访和办理简直中止。  3、心脏的根底疾病得不到有用医治。  许多缓慢心脏疾病,如扩张型心肌病、心肌梗死、缓慢心力衰竭,乃至高血压,没有得到有用的诊治。  疫情期间心律异常的体现与诊治  非新冠病毒肺炎兼并心律异常  1 由于过度惊惧和一般支气管炎(也有发热和呼吸道症状,患者多极度惊惧)导致的心律异常多为窦性心动过速。  特色:静息状况下心率能够正常或稍快,议论疫情或活动即心率显着加速,多伴有严峻失眠、多汗、乏力。部分患者乃至呈现显着的气促,活动耐量显着下降,要和心衰辨别。  辨别关键:此类患者症状体现不安稳,易于被诱导,Pro-NTBNP正常,心脏彩超无反常发现。房颤患者则体现为突发心室率增快,既往的药物难以操控,既往已有心脏扩展者,乃至真的诱发心衰。室性早搏的患者则体现各异,有的发作次数显着添加,由每天数百次早搏,突然添加到上万次,心悸显着加剧;有的患者由于窦性心动过速,早搏反而削减。  医治:对这类患者进行心思引导非常重要。查看确认其新冠病毒DNA阴性、核酸查看阴性、肺部CT没有病毒性肺炎的体现,这些都是扫除新冠肺炎的规范,也是免除患者思想负担的重要依据。这类患者往往有交感神经过度振奋。首要的医治药物是倍他乐克,按捺交感神经活性,按捺窦房结功用,操控房颤患者心室率,削减早搏的发作。此外,还能够用参松养心胶囊,其能够削减早搏、房颤发作频次,缩短发作继续时刻,一起有改进供血、改进心功用、调理植物神经、冷静、安神的作用,关于严峻焦虑、心慌胸闷、乏力、睡觉差的患者特别适宜。关于根底心率缓慢或伴心功用不全的早搏、阵发性房颤的患者,现在临床的药物比较难选,也能够运用参松养心胶囊。  2 兼并严峻的器质性心脏病患者  特色:体现为原有心律异常加剧,也或许会新发房颤和室性早搏、室速等各种严峻心律异常。  医治:对这一类患者,除了上述办法外,要活跃加强原发病的医治。ACC布告指出,新冠病毒肺炎盛行期间,心血管疾病的患者要严厉运用攻略引荐的、安稳斑块的药物(如他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林),能够为心血管疾病患者供给额定的维护。咱们以为,心衰患者也应当继续运用ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂等根底药物,也可运用沙库巴曲缬沙坦等药物。除了上述办法,尽管条件有限,依然应该经过网络、微信、电话等手法对有根底心脏病的患者进行随访,供给主张,避免患者中止医治。  3 关于随访困难和购药困难的患者  大部分服用华法林的房颤患者无法检测INR,导致无法依据INR调整华法林用量。而疫情期间,饮食变得与平常不同,患者往往只能购买超市供给的蔬菜和肉类,不能自由挑选;加之心情焦虑、睡觉差、服药时刻改动、服药不规则,或相信风闻,盲目服用各种防备药物,这些都会导致INR简单动摇,添加患者卒中及出血的危险。  咱们主张有条件的患者在家监测INR,并定时联络医生。假如不能监测INR,能够考虑改用新式口服抗凝药物(NOAC),条件是既往肝肾功用正常,停用华法林3-5天。  关于购买药物有困难的患者,如当地没有胺碘酮(可达龙)的患者,能够改用国产胺碘酮或普罗帕酮。改药后要加强监测,依据心律异常发作状况和心率状况,调整用药并调查副作用。  新冠病毒肺炎兼并心律异常  特色:轻症新冠病毒肺炎患者,往往不兼并心律异常。重症新冠病毒肺炎患者简单兼并心律异常,但此刻呼吸道症状严峻,往往会掩盖心律异常的症状。常见的心律异常为窦速,体现为心悸;假如兼并房速、房颤等,则会呈现显着的乏力、胸闷;兼并室性早搏、短阵室性心动过速,则呈现心悸、头昏,乃至昏厥。严峻者,在患者炎症风暴阶段,简单发作继续性室速,乃至室颤,危及生命。  医治:  1 加强对新冠病毒肺炎的医治。依据国家发布的新冠病毒肺炎的医治攻略进行医治。  2 除了重视新冠病毒对心肌的危害,也要警觉医治新冠病毒肺炎药物对心肌的危害及致心律异常作用。比方洛匹那韦/利托那韦,有必定的心脏毒性,有导致传导阻滞的报导。而中药,由于成分杂乱,里边既有抗心律异常的药物,如羌活;也有致心律异常的药物,如麻黄。其对心律异常的整体作用难以估计。  3 假如患者仅仅是窦性心动过速,能够考虑运用β受体阻滞剂和(或)参松养心胶囊,对操控心率、减轻患者的严峻心情有用。假如兼并房性、室性早搏或短阵室速,也能够考虑运用β受体阻滞剂和(或)参松养心胶囊。上述心律异常往往跟着肺炎症状的缓解而自行消失。  4 假如兼并房颤,要用CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分进行评价,有抗凝指征者进行抗凝医治。迄今没有依据标明新冠病毒肺炎患者归于抗凝医治的忌讳。挑选抗凝药物时,要优先考虑NOAC,由于服用华法林要监测INR,添加了医护人员与患者的触摸,也添加医护人员感染的危险。别的,不管选用华法林仍是NOAC,都要留意其与新冠病毒肺炎医治药物的相互作用。华法林的相互作用见下表,而NOAC与洛匹那韦/利托那韦、贯叶连翘有相互作用。原则上,NOAC尽量不与这些药物合用,如需合用,要监测血浆浓度,调整剂量。  新冠病毒肺炎患者兼并的房颤如需复律,主张运用普罗帕酮、伊布利特或维纳卡兰等。考虑到胺碘酮的肺纤维化等副作用,现在不主张运用。假如需求保持窦律,相同不主张运用胺碘酮,而考虑运用普罗帕酮。假如采纳心率操控战略,则洋地黄类药物、β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂均可运用。心室率的操控方针主张为不超越110次/min。  5 假如患者兼并继续性室速,则应当即进入抢救流程,予以静脉滴注胺碘酮,必要时电复律。假如发作室颤,则应发动CPR,并当即电复律。  作者简介:  吴钢教授  武汉大学医学博士、美国梅奥诊所博士后  主任医生、教授、博士生导师  武汉大学人民医院心律异常中心副主任  全国心血管介入医治技能培训基地导师  中华医学会心电生理与起搏分会中青年电生理委员会副主任委员  我国医生协会心律学专业委员会委员  我国医疗保健世界交流促进会心律与心电分会常委  中华医学会心电生理和起搏分会第六届青年委员会秘书长  我国医生协会心律学专业委员会榜首届青年委员会副主任委员  中华医学会心血管病分会急重症学组委员  中华医学会心电生理与起搏分会房颤作业委员会委员、心衰器械植入委员会委员、左心耳封堵作业委员会委员、起搏作业组成员  我国医生协会心力衰竭委员会榜首届青年委员会常委  掌管国家基金3项,世界健康基金会项目1项  宣布论文60余篇,榜首或通讯作者论文37余篇,主编专著5本  获国家奖科技进步奖二等奖2项,世界大会优秀论文奖3项

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